Subject = stripslashes($subject); $mail->From = $mailfrom; $mail->FromName = $mailfrom; $mailto_array = explode(",", $mailto); for ($i = 0; $i < count($mailto_array); $i++) { if(trim($mailto_array[$i]) != "") { $mail->AddAddress($mailto_array[$i], ""); } } if (!ValidateEmail($mailfrom)) { $error .= "The specified email address (" . $mailfrom . ") is invalid!\n
"; throw new Exception($error); } $mail->AddReplyTo($mailfrom); $message .= $eol; foreach ($_POST as $key => $value) { if (!in_array(strtolower($key), $internalfields)) { if (!is_array($value)) { $message .= ucwords(str_replace("_", " ", $key)) . " : " . $value . $eol; } else { $message .= ucwords(str_replace("_", " ", $key)) . " : " . implode(",", $value) . $eol; } } } $mail->CharSet = 'ISO-8859-1'; if (!empty($_FILES)) { foreach ($_FILES as $key => $value) { if ($_FILES[$key]['error'] == 0) { $mail->AddAttachment($_FILES[$key]['tmp_name'], $_FILES[$key]['name']); } } } $mail->WordWrap = 80; $mail->Body = $message; $mail->Send(); header('Location: '.$success_url); } catch (Exception $e) { $errorcode = file_get_contents($error_url); $replace = "##error##"; $errorcode = str_replace($replace, $e->getMessage(), $errorcode); echo $errorcode; } exit; } ?> Dr. Perez Aznar
91 577 70 11 · 91 575 48 66
de Lunes a Viernes de 8:00 a 12:45 y de 15:00 a 19:00
Diagnóstico por imagen de mama, ginecología y densitometría ósea.
Formulario Solicitud de Cita o Información.
Soy mayor de 18 años y he leido y acepto los términos y condiciones de la política de seguridad y confidencialidad.
* Toda la Información es requerida.
Solicitud de Cita vía Formulario Electrónico.
Rellene este formulario con sus datos y solicitud (nombre y apellidos, teléfonos de contacto, entidad
aseguradora o privado, prueba o pruebas a realizar, preferencias horarias, etc.). Nos pondremos en
contacto con usted lo antes posible para proponerle su cita.

Nota.
Si la Prueba que le han pedido es URGENTE o Preferente, no utilice este medio de citación y
llámenos por teléfono o presentese en nuestra unidad de diagnóstico (de lunes a viernes de 9:00 a
20:00 horas).
UNIDAD DE DIAGNÓSTICO DE MAMA Y DENSITOMETRÍA
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
C/ Príncipe de Vergara, 53 · 28006 Madrid
Pabellón Maternidad 1ª Planta.
91 577 70 11 · 91 575 48 66
Términos y condiciones...
El prestador se encuentra profundamente comprometido con el cumplimiento de la normativa española de protección de datos de carácter personal, y garantiza el cumplimiento íntegro de las obligaciones dispuestas, así como la implementación de las medidas de seguridad dispuestas en el art. 9 de la Ley 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y en el Reglamento de Desarrollo de la LOPD.
El prestador pone a disposición de los usuarios la Política de Privacidad de la entidad informando a los usuarios respecto a los siguientes aspectos:
• Datos del Responsable del tratamiento.
• Datos tratados.
• Fichero en el que se almacenan.
• Finalidad del tratamiento.
• Obligatoriedad o no de facilitarlos, así como las consecuencias en caso de no facilitarlos.
• Sobre los derechos que asisten a todo usuario y el procedimiento para ejercitarlos.

...........................................
Será OBLIGATORIO acudir con MASCARILLA, GUANTES y si es posible sin Acompañante.
Rogamos sea PUNTUAL para evitar aglomeraciones, máximo ± 5 minutos de la Cita.